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Text File  |  1993-08-01  |  7KB  |  174 lines
  1.  
  2. SECTION 44-77-50 
  3.  
  4. STATE OF SOUTH CAROLINA 
  5. COUNTY OF _____________
  6.  
  7.  
  8.            DECLARATION OF A DESIRE FOR A NATURAL DEATH 
  9.  
  10.  
  11.  I, ________________, being at least eighteen years of 
  12. age, and a 
  13.  
  14. Charles,  
  15. State of South Carolina, make this Declaration this __________  
  16. day of _______________, 19________. 
  17.  
  18.  
  19.  I willfully and voluntarily make known my desire that 
  20. no life-sustaining procedures be used to prolong my dying if my 
  21. condition is terminal, and I declare: 
  22.  
  23. If at any time I have a condition certified to be a terminal 
  24. condition by two physicians who have personally examined me, one 
  25. of whom is my attending physician, and the physicians have 
  26. determined that my death will occur within a relatively short 
  27. period of time without the use of life-sustaining procedures and 
  28. where the application of life-sustaining procedures would serve 
  29. only to prolong the dying process, I direct that the procedures 
  30. be withheld or withdrawn, and that I be permitted to die  
  31. naturally with only the administration of medication or the  
  32. performance of any medical procedure necessary to provide me 
  33. with comfort care. 
  34.  
  35.  
  36. In the absence of my ability to give directions regarding the  
  37. use of life-sustaining procedures, it is my intention that this 
  38. Declaration be honored by my family and physicians and any health 
  39. facility in which I may be a patient as the final expression of 
  40. my legal right to refuse medical or surgical treatment, and I 
  41. accept the consequences from the refusal. 
  42.  
  43. I am aware that this Declaration authorizes a physician to 
  44. withhold or withdraw life-sustaining procedures. I am  
  45. emotionally and mentally competent to make this Declaration. 
  46.  
  47. THIS DECLARATION MAY BE REVOKED; 
  48.  
  49.  (1) BY BEING DEFACED, TORN, OBLITERATED, OR OTHERWISE 
  50. DESTROYED, IN EXPRESSION OF THE DECLARANT'S INTENT TO REVOKE, 
  51. BY THE DECLARANT OR BY SOME PERSON IN THE PRESENCE OF AND BY THE 
  52. DIRECTION OF THE DECLARANT. REVOCATION BY DESTRUCTION OF ONE OR 
  53. MORE DECLARATIONS REVOKES ALL OF THE ORIGINAL DECLARATIONS. THE 
  54. REVOCATION OF THE ORIGINAL DECLARATION ACTUALLY NOT DESTROYED 
  55. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING 
  56.                            
  57. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE  
  58. DECLARANT'S MEDICAL RECORDS THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN 
  59. RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION; 
  60.  (2) BY A WRITTEN REVOCATION SIGNED AND DATED BY THE 
  61. DECLARANT EXPRESSING HIS INTENT TO REVOKE, THE REVOCATION  
  62. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING 
  63. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE 
  64. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN 
  65. RECEIVED NOTIFICATION OF THE WRITTEN REVOCATION; 
  66.  
  67. (3) BY AN ORAL DECLARATION BY THE DECLARANT OF HIS 
  68. INTENT TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES  
  69. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY 
  70. THE DECLARANT. HOWEVER, AN ORAL REVOCATION MADE BY THE DECLARANT 
  71. BECOMES EFFECTIVE UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN 
  72. BY A PERSON OTHER THAN THE DECLARANT IF: 
  73.        (A) THE PERSON WAS PRESENT WHEN THE ORAL  
  74.        REVOCATION WAS MADE; 
  75.        (B) THE REVOCATION WAS COMMUNICATED TO THE 
  76.        PHYSICIAN WITHIN A REASONABLE TIME; 
  77.  
  78.               (C) THE PHYSICAL OR MENTAL CONDITION OF THE 
  79.        DECLARANT MAKES IT IMPOSSIBLE FOR THE PHYSICIAN 
  80.        TO CONFIRM THROUGH SUBSEQUENT CONVERSATION WITH 
  81.        THE DECLARANT THAT THE REVOCATION HAS OCCURRED. 
  82.  
  83. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE PATIENT'S MEDICAL 
  84. RECORD THE TIME, DATE, AND PLACE OF THE REVOCATION AND THE TIME, 
  85. DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF WHEN HE RECEIVED NOTIFICATION  
  86. OF THE REVOCATION, THE ORAL EXPRESSION CLEARLY MUST INDICATE A 
  87. DESIRE THAT THE DECLARATION NOT BE GIVEN EFFECT OR THAT LIFE- 
  88. SUSTAINING PROCEDURES BE ADMINISTERED; 
  89. (4) BY A WRITTEN, SIGNED, AND DATED REVOCATION OR AN 
  90. ORAL REVOCATION BY A PERSON DESIGNATED BY THE DECLARANT IN THE 
  91. DECLARATION, EXPRESSING THE DESIGNEE'S INTENT PERMANENTLY OR 
  92. TEMPORARILY TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES 
  93. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY 
  94. THE DESIGNEE. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE 
  95. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME, DATE AND PLACE OF THE 
  96. REVOCATION AND THE TIMES, DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF 
  97. WHEN THE PHYSICIAN RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION. A  
  98. DESIGNEE MAY REVOKE ONLY IF THE DECLARANT IS INCOMPETENT TO DO 
  99. DO. IF THE DECLARATION WISHES TO DESIGNATE A PERSON WITH  
  100. AUTHORITY TO REVOKE THIS DECLARATION ON HIS BEHALF, THE NAME 
  101. AND ADDRESS OF THAT PERSON MUST BE ENTERED BELOW:  
  102.  
  103.  
  104.  
  105.  
  106. ______________________
  107.  NAME OF DESIGNEE 
  108.  
  109.  ADDRESS: ____________________________
  110.  
  111.  
  112. ________________________________________________________________
  113. DECLARANT ________________ 
  114.  
  115. STATE OF ___________________ 
  116. COUNTY OF _________________ 
  117.  
  118.  
  119.  We, _______________________ and ________________________ 
  120. the undersigned witnesses to the foregoing Declaration, dated  
  121. the ______ day of ___________, 19_____, being first duly sworn, 
  122. declare to the undersigned authority, on the basis of our best 
  123. information and belief, that the Declaration was on that date 
  124. signed by the declarant as and for his DECLARATION OF A DESIRE 
  125. FOR A NATURAL DEATH in our presence and we, at his request and 
  126. in his presence, and in the presence of each other subscribe  
  127. our names as witnesses on that date. The declarant is personally 
  128. known to us, and we believe him to be of sound mind. Each of us 
  129. affirm that he is qualified as a witness to this Declaration  
  130. under the provisions of the South Carolina Death With Dignity  
  131. Act in that he is not related to the declarant by blood or 
  132. marriage, either as a spouse, lineal ancestor, descendant of the 
  133. parents of the declarant, or spouse of any of them; nor directly 
  134. financially responsible for the declarant's medical care; nor 
  135. entitled to any portion of the declarant's estate upon his 
  136. decease, whether under any will or as an heir by intestate 
  137. succession; nor the beneficiary of a life insurance policy of the 
  138. declarant; nor the declarant's attending physician; nor an 
  139. employee of the attending physician; nor person who has a claim 
  140. against declarant's decedent's estate as of this time. No more 
  141. than one of us is an employee of a health facility in which the 
  142. declarant is a patient. If the declarant is a patient in a  
  143. hospital or skilled or intermediate care nursing facility at the 
  144. date of execution of this Declaration at least one of us is an 
  145. ombudsman designated by the State Ombudsman, Office of the 
  146. Governor. 
  147.  
  148.  
  149.  
  150. ________________________________________________________________
  151. Witness 
  152.  
  153.  
  154.  
  155.  
  156.  
  157. ________________________________________________________________
  158. Witness 
  159.  
  160.  Subscribed before me by ________________, the 
  161. declarant, and subscribed to before me by ______________________ 
  162. and _____________________, the witnesses, this _________________ 
  163. day of ___________________, 19_______. 
  164.  
  165.  
  166.  
  167. ________________________________________________________________
  168. Notary Public 
  169.  
  170.  
  171. Notary Public for _________________ 
  172.  
  173. My Commission Expires:  
  174.